由中国抗癌协会乳腺癌专业委员会主办的“CBCS 晚期乳腺癌规范化诊疗病例大赛”全国总决赛已于2015年10月24日在上海成功举办，比赛期间评选出多个优秀的晚期乳腺癌诊疗病例，本文将介绍1例晚期乳腺癌的二线治疗体会，特邀乳腺肿瘤领域专家进行点评，希望与广大读者分享经验。
激素受体阳性晚期乳腺癌治疗实例
吉林大学中日联谊医院
免疫组化（IHC）：雌激素受体（ER，+++）、孕激素受体（PR，++）、人表皮生长因子受体2（HER2，-）、Ki-67（5%+）。
辅助治疗：TC（环磷酰胺+紫杉类）方案4周期，未行辅助内分泌治疗。
2010年1月：
出现左侧肩部、胸腰部疼痛，活动受限伴咯血，就诊于我院。
诊断为左乳腺癌根治术后双肺转移、多发骨转移，给予TX（紫杉类+卡培他滨）方案化疗2个周期，疗效为PR，骨痛症状明显缓解。
因Ⅳ度血液学毒性改为卡培他滨单药化疗2周期，之后来曲唑内分泌维持治疗共44个月病情稳定，骨痛症状消失。
2014年2月：
再次出现骨痛，胸部CT（图1）示双肺转移灶增多、增大，骨扫描示骨转移灶增多。
图1 2014年2月胸部CT示肺转移疾病进展
给予氟维司群500 mg，首月负荷剂量，28天一次。骨痛症状消失，再次获得PR。
图2 氟维司群治疗7个月后胸部CT扫描
图3 氟维司群治疗13个月后胸部CT扫描
图4 氟维司群治疗15个月后胸部CT扫描
至今应用氟维司群治疗22个月，病情稳定，无明显副作用，生活质量良好。
激素受体阳性晚期乳腺癌是一种慢性疾病，生存时间长、预后较好，应首选内分泌治疗。
AI治疗进展后，二线内分泌治疗可选氟维司群500 mg，能获得较好疗效且无明显毒副反应，患者依从性好，适合晚期患者长期维持治疗。
· 乳腺癌患者的规范诊疗
在进入个体化、精准化肿瘤诊治的今天，仍应该继续强调乳腺癌的规范化诊疗。该患者病理腋淋巴结阴性的，手术应首选前哨淋巴结活检替代腋淋巴结清扫手术、减少术后并发症；作为Luminal A型乳腺癌，该患者辅助内分泌治疗的获益应该大于辅助化疗；作为有伴发疾病的老年患者，更应该慎重选择辅助化疗指征及方案。
· 内分泌治疗敏感型复发转移乳腺癌的解救治疗
目前的指南共识推荐HR阳性乳腺癌复发转移后应首选内分泌治疗（除外有症状的内脏转移及内脏危象），该老年、有伴发疾病患者一线AI解救治疗后临床获益44个月（证实为内分泌治疗敏感型）、二线氟维司群解救治疗至今获益22个月，充分说明了内分泌治疗在复发转移乳腺癌解救治疗的价值和地位；此外，其解救治疗理念值得肯定与推介。
河北医科大学第四医院
耿翠芝教授
该病例为老年女性患者，绝经后，浸润性导管癌，淋巴结阴性，Luminal A型。患者应该是典型的雌激素依赖型乳腺癌，内分泌治疗是术后辅助治疗中首选且最佳治疗方案，而化疗获益率不大。事实也证实，患者尽管经过了TC4周期的化疗，但在术后12月左右仍然出现了肺、骨转移，考虑化疗耐药。
出现转移后，主管医师仍一线选择了化疗，应用TX方案2周期+卡培他滨2周期，临床达到PR，但当改用AI来曲唑维持治疗，临床获益达44个月且骨痛消失。
当来曲唑继发耐药导致疾病进展时，患者二线接受了氟维司群500 mg的治疗，已维持22个月，无任何不适，对比二线治疗前后肺部CT（图4~6）和全身骨显像，显示肺部转移灶基本消失，骨转移灶明显减轻。
纵观患者的治疗过程，可提示三点：
①美国国家癌症综合网络（NCCN）指南指出：内分泌治疗是无淋巴结转移、Luminal A型乳腺癌患者的首选治疗，化疗的获益率不高；
②2015年晚期乳腺癌（ABC）第3版专家共识指出，既往没有应用内分泌治疗的HR阳性患者的晚期一线内分泌治疗可以选用ER调节剂、AI或氟维司群，但是First研究结果告诉我们：相比较AI，氟维司群可显著延长PFS10.3个月，总生存（OS）长达54.1个月，是辅助AI治疗失败后一线标准内分泌治疗；
③对于HR阳性、HER2阴性的绝经后乳腺癌患者，AI治疗失败后仍可以选择氟维司群，并且Confirm研究肯定氟维司群500 mg是最佳治疗剂量。
山东省肿瘤医院
河北医科大学第四医院
来源：《中国医学论坛报》12月24日B10版
